<%@ Language=JavaScript%> 温岭市人民政府关于印发《温岭市新型农村合作医疗制度实施办法》的通知

 

>

首  页 | 局馆概况 | 馆藏介绍

| 全宗名册

| 查档指南 | 在线查档 | 档案原文 | 网上展厅 | 新闻动态 | 视听在线  
    现行文件 | 百年温岭 | 政务公开 | 档案征集 | 档案法规 | 档案百科 | 友情链接 | 请您留言 | 档案事务所  
  当前位置:现行文件-原文内容

搜索本站:

 现行文件原文内容

温岭市人民政府

温政发〔2005〕122号

温岭市人民政府关于印发《温岭市新型农村合作医疗制度实施办法》的通知

  更新时间:2005-9-29   返回目录


各镇人民政府,各街道办事处,市政府直属各单位,在温垂直管理各单位:
    现将《温岭市新型农村合作医疗制度实施办法》印发给你们,请认真组织实施。

二○○五年八月三十一日

温岭市新型农村合作医疗制度实施办法

第一章 总则
    第一条 为了建立和健全我市新型农村合作医疗制度,缓解农民群众"因病致贫、因病返贫"的问题,保障城乡居民的身体健康,促进农村经济社会发展,根据党中央、国务院及省政府、台州市政府关于实施新型农村合作医疗制度的有关文件精神,结合本市实际,制定本办法。
    第二条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条 新型农村合作医疗制度原则是:政府组织、统一筹资、征管分离、定额补偿、自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度。
第四条 农村合作医疗保障参保对象是:凡未参加城镇职工医疗保险的户口在本市的农业人口、城镇居民、企事业单位职工。

    第二章 组织机构
    第五条 市政府成立由相关部门组成的市新型农村合作医疗工作领导小组(以下简称"市领导小组")。其主要职责是:
    (一)制定全市农村合作医疗管理办法;
    (二)负责全市农村合作医疗工作的组织实施和监督检查;
    (三)确定全市农村合作医疗工作的相关政策及有关重大事项。
    第六条 市新型农村合作医疗保障办公室(以下简称"市农医保办")是领导小组的下设机构。其主要职责是:
    (一)定期向领导小组报告工作,组织实施领导小组的决议事项,根据上级有关规定制定合作医疗管理办法、工作计划、各项规章制度;
    (二)负责新型农村合作医疗的组织实施、管理、检查与督导;
    (三)负责定点医疗机构的管理与监督;
    (四)负责向参保农民宣传合作医疗政策和补助规定,并做好相关具体业务的解释工作;
    (五)定期公布合作医疗基金收支情况和定点医疗机构服务质量的监督检查情况;
    (六)开展调查研究,及时调解处理合作医疗实施过程中出现的问题及纠纷。
    第七条 新型农村合作医疗制度由市、镇(街道)两级政府共同组织实施。各镇、街道要成立相应的领导小组,由镇政府、街道办事处主要领导任组长,分管领导任副组长,成员由镇(街道)、财政、卫生、公安、工商等部门组成,并设立办公室,落实专人负责。各村(居、社区)都要落实专人负责。其主要职责是:
    (一)贯彻执行上级关于新型农村合作医疗的有关规定;
    (二)做好辖区内新型农村合作医疗制度的宣传发动、落实等各项工作,确保完成上级下达的工作任务;
    (三)负责辖区内参加新型农村合作医疗人员的经费收缴、登记工作及《新型农村合作医疗保障证》的发放工作; 
    (四)确保收缴的合作医疗经费及时足额到位;
    (五)定期在镇(街道)、村(居、社区)两级政务公开栏中公布参加合作医疗住院患者医药费用报销补助情况,接受群众监督;
    (六)积极协助市农医保办做好其它各项工作。
    第八条 设立新型农村合作医疗保障业务管理中心(以下简称"市农医保业管中心"),实行专业化、信息化管理。其主要职责是:
    (一)做好对参保人的承保、补偿等具体业务;
    (二)负责农村医保补偿的日常财务核算和管理;
    (三)定期进行业务、财务统计分析,并及时向市领导小组和市农医保办汇报;
    (四)做好参保人员的档案管理、统计、财务报表等工作;
    (五)协助做好农村合作医疗工作的有关宣传、发动;
    (六)负责对医保专管员的日常管理及业务培训。
    市农医保业管中心派出医保专管员,负责各镇、街道的补偿服务,其职责是:
    (一)管理参保人的参保、补偿等有关资料;
    (二)核实病员的参保情况,确认病员的补偿申请资格;
    (三)向参保人如实告知有关参保政策和补偿规定;
    (四)对参保人的住院进行登记和管理;
    (五)对参保人的有关补偿申请材料进行初审和录入;
    (六)按照市农医保业管中心的要求进行补偿支付。
    第九条 建立新型农村合作医疗定点医疗机构审批制度,并对定点医疗机构实行动态管理。经市农医保办审核符合新型农村合作医疗保障制度要求的医疗机构作为新型农村合作医疗定点医疗机构要在媒体公告参保群众。
定点医疗机构主要职责:
    (一)严格执行新型农村合作医疗管理有关规定和定点医疗机构管理规定,确定专人负责,并及时有效地开展农医保政策的宣传工作;
    (二)负责为农医保患者提供住院医疗费用明细汇总清单、出院小结及办理医疗费用补助手续时需要提供的其它各种资料;
    (三)积极配合市农医保业管中心开展调查工作,及时准确地提供参保人员的病案等相关材料;
    (四)向参加新型农村合作医疗患者如实告知有关用药、医学检查政策,对超出新型农村合作医疗支付范围的医疗服务(包括药品),应事先征得患者或其家属签字同意;
    (五)主动接受市农医保办的监督检查,签订相关协议。

    第三章 征收管理
    第十条 新型农村合作医疗实行以家庭为单位统筹制度,即参保人必须以本户人口数(以户口簿所登记的人口数为准,已出嫁但户口未迁的计入男方家庭人口数参保)整户参加保障统筹(包括在校学生)。有下列情况之一的人员可以不随户参保:
    (一)已参加当地城镇职工基本医疗保险的;
    (二)应征入伍的; 
    (三)已离婚,户口未迁的;
    (四)正在劳教或服刑的;
    (五)多年外出且去向不明的。
第十一条 农村医保费按年筹集,并按整户统筹的原则一次缴清,实行一户一证、一人一号的医疗保障号码制度。
第十二条 农村医保费征收时,分别以村、居(社区)为单位,按户详细真实填写参保人登记表,由各收费部门向各交费单位出具专用票据,并公开参保人员名单和农村医保费。农村医保费征收后,市农医保办向交款单位出具农村医保收据,并向社会公示医保基金筹集情况。
第十三条 农村医保费筹集标准及办法:年度筹资按照每人每年总计65元的标准筹集,其中按实际参保人口总数由市财政贴补15元,镇、街道贴补10元。
对于城乡最低生活保障对象,五保对象,困难的在乡重点优抚对象和建国前老党员、老游击队员、老交通员,由各镇(街道)单独登记列表,市农医保办审核后单独发证,其农村医保费全部由政府承担,其中市财政负担35元、镇(街道)财政负担30元。
第十四条 农村医保费的征收工作实行责任制,由各镇政府、街道办事处负责具体征缴工作,在统一的征收入库日前一次性向市农医保办缴纳应征收的农村医保费。
第十五条 农村医保费征收实行入库日制度。即限定每年保障期结束的前30天为入库日,保障期为一周年。镇政府(街道办事处)在入库日前统一交市农医保办。凡不在规定的征收入库日之前缴纳的,不得在该年度补偿。
第十六条 所有农村医保费统一存入由市领导小组认定的国有商业银行设立的新型农村合作医疗基金财政专户,做到"收支分离、管用分开、封闭运行"。新型农村合作医疗基金全年统筹,年度内积余基金及利息自然转至下一年度,做到专款专用。基金当年入不敷出时,动用历年结余中的存款,以及采用其他方式弥补。
第十七条 市财政要加大管理经费投入,经办机构的人员和工作经费列入同级财政年度预算予以保证,不得从新型农村合作医疗基金中提取,确保工作需要。

第四章 补偿范围
第十八条 凡符合《浙江省基本医疗保险药品目录》和《温岭市城镇职工基本医疗保险诊疗项目》的下列医疗费用可列入合作医疗基金补偿范围:
(一)参保人员在定点门诊医疗机构门诊所发生的医疗费用;
(二)参保人员在定点住院医疗机构住院期间所发生的医疗费用;临时外出人员突发疾病,就近在非定点医疗机构急诊抢救的住院医疗费用;
(三)恶性肿瘤,慢性肾功能衰竭血透、腹透治疗,重大器官和组织移植后抗排异治疗,再生障碍性贫血,血友病,精神分裂症等特殊病种门诊医疗费用。
第十九条 不列入合作医疗基金补助范围的诊疗项目
(一)服务项目类:
1、挂号费、病历工本费;
2、出诊费、会诊费;
3、病人住院生活用品(如:脸盆、卫生袋等);
4、有关部门规定的特需医疗服务费(如:点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、检查治疗加急费等费用);
5、就(转)诊交通费、急救车费、陪护费、护工费、洗理费、煎药费、护理费、膳食费(含药膳)等生活服务费用。
(二)非疾病治疗项目类:
1、各种美容、健美项目以及非功能整容、矫形手术等(如:重脸术、斜视矫正术、矫正口吃、雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等);
2、各种减肥、增高、增胖项目;
3、各种健康检查(包括婚检、游泳体检、出境体检);
4、预防、保健性的诊疗项目(如:各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等);
5、各种医疗咨询(如:心理咨询、健康咨询、疾病预测等);
6、各种医疗鉴定。
(三)《温岭市城镇职工基本医疗保险诊疗项目》"基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目"中的诊疗设备及医用材料类费用。
(四)《温岭市城镇职工基本医疗保险诊疗项目》"基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目"中的治疗项目类费用。
(五)其它:
1、参保人因怀孕、流产、堕胎、分娩及采取其他计划生育措施所需的一切费用;
2、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目(如:男性不育、女性不孕检查治疗、性病检查治疗);
3、各种科研性、临床验证性的诊疗项目;
4、参保人因违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、服毒、交通事故、医疗事故、工伤、第三者造成伤害及其家属的故意行为造成伤害所支付的医疗费;
5、出国出境期间所发生的一切医疗费;
6、住院期间加收的其他各类商业保险费;
7、市领导小组确定的其他不予补偿的费用。

第五章 补偿标准
第二十条 门诊补偿
(一)门诊医疗费用的补偿实行由本市诊治的定点门诊医疗机构直接减免规定范围内药品总费用15%的办法;
(二)减免范围参照《浙江省基本医疗保险药品目录》的规定执行;
(三)参保患者在就诊时凭《新型农村合作医疗保障证》和本人有效身份证件由定点门诊医疗机构直接减免,不再临行办理补偿手续。
第二十一条 住院补偿:
(一)全年累计补偿金额最高为30000元;
(二)住院治疗的费用每次按规定分段结报、累计相加的办法,保障年度内首次住院的,先自负500元后开始补偿。
2000元内:补偿20%;
2000元(含2000元)-4000元内:补偿30%;
4000元(含4000元)-6000元内:补偿45%;
6000元(含6000元)-10000元内:补偿55%;
10000元以上:补偿65%。
(三)住院补偿的定点医疗机构比例系数:
1、在温岭市内一级医院等级的定点医疗机构诊治的,执行上述补偿标准;
2、在二级以上医院等级的定点医疗机构诊治的,按上述标准的85%补偿;
3、在温岭市外台州市内的定点医疗机构诊治的,按上述标准的75%补偿;
4、在台州市以外的定点医疗机构诊治的,按上述标准的50%补偿;
5、长期在外务工经商的参保群众,在参保时可在驻地选择2家当地二级以上医院作为住院定点医院,经医保办认可、确认后,补偿时凭《暂住证》或《营业执照》原件,按上述补偿标准的50%补偿。
(四)对连续3年以上(含3年)的参保人员,从第3年起,年度报销封顶额度增加到35000元;对连续5年以上参保的人员,从第6年起,年度报销封顶额度增加到40000元;
(五)在非定点医疗机构住院诊治的,不予补偿(急诊、抢救的除外)。
第二十二条 特殊门诊补偿:
凡恶性肿瘤放疗、化疗,重症尿毒症透析治疗,组织或器官移植后抗排异治疗,再生障碍性贫血,失代偿期肝硬化,血友病,系统性红斑狼疮,精神分裂症等8种疾病的参保患者由本人提出申请,经市农医保办审批后,其特殊病种门诊医疗费用可以列入农村医保基金的支付范围。年度内最高支付限额包括特殊病种门诊和住院医疗费用共计为3万元;
患特殊病种的参保人员应选择一家定点医疗机构就医,其门诊医疗费用(不包括支持疗法或辅助治疗或治疗其他疾病的医疗费用) 可以按住院补偿标准按季结算;
对重症尿毒症、系统性红斑狼疮的家庭腹膜透析治疗,重大器官或组织移植后抗排异治疗的患者,实行特殊的补偿政策,按每人每月800元的标准实行定额补偿。若患者当月因同一疾病住院补偿的,不再支付当月的定额补偿。

第六章 补偿流程
第二十三条 参保人在定点医院就诊住院时应携带身份证和新型农村合作医疗保障证,并主动向医生出示。在办理住院手续的同时,应到市农医保业管中心或各服务点办理农医保登记;也可直接采用电话登记,再由农医保办确认。除急诊、抢救可在住院5天内补办登记外,其余不及时办理登记手续的,不予补偿。
第二十四条 参保人出院后,由参保人携带本人身份证、户口簿、医保证、出院小结、住院费用明细汇总清单、原始发票,到农医保业管中心或各服务点按规定办理补偿手续。若非本人办理的,还须提供代办人的身份证。
第二十五条 参保人发生的住院医疗费用,按参保年度结算,必须在出院后3个月内办理补偿手续;跨年度住院的,按参保年度(以年度末最后一天为准)分次结算。
第二十六条 补偿周期为材料收齐之日起10日内,尽可能实现市内定点医疗机构现场补偿。参保患者出院后就近到市农医保业管中心或各服务点办理补偿手续。若审核有疑问的,在15个工作日内核定。
第二十七条 参保人为了达到补偿目的,弄虚作假的,一经查实,其医疗费用不予补偿。

第七章 医院管理
第二十八条 参保患者入院时,医院在挂号、诊治时必须询问是否农医保参保患者,并在住院病床号卡、医院住院发票、住院费用明细汇总清单上注明"农村医保"字样,并注意核对医保证与患者的姓名是否一致。
第二十九条 各定点医院必须严格执行《浙江省基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险诊疗项目》的规定,实行超用药(丙类药)、诊疗项目(完全自负项目)的事前告知签字认可制度。对因事前未告知或未经参保患者(或家属)签字认可,而导致参保患者经济损失的由相关责任医院承担,并予以通报批评,情节严重的取消定点医疗机构资格。
第三十条 实行计算机网络结算管理。目前已实施计算机网络结算管理的应在医院发票、费用清单上注明"农村医保"字样和费用类别。住院明细汇总清单应包括以下主要内容,并经市农医保办审核验收通过,逾期没有完成计算机网络管理的取消定点医院资格。 
(一)药品费用明细情况:包括药品品名、规格、计价单位、数量、单价、总价,以及医保目录类别;
(二)医疗服务费用明细情况:按每项医疗服务项目详细列出,包括项目序列号、名称、计价单位、数量、单价和总额;除外内容中所使用的材料名称、单位、数量、单价和总额,以及注明国产、合资、进口;自主选择的服务和其它辅助医疗用品(包括各类医用材料)的名称、单位、数量、单价和总额,以及注明国产、合资、进口;各类特需服务的明细内容;
(三)其它费用情况:凡列入其它费用项目收取的各类费用,也应列明费用的具体内容和数量、单价等。
第三十一条 出院带药必须严格按《处方管理办法(试行)》的规定执行;出院小结须严格规范书写,并注明出院带药的药品名称、数量、剂量和方法。
第三十二条 坚持合理检查、合理用药、规范收费,严禁弄虚作假和巧立名目乱收费。对制作、提供虚假病案(病历),制造"假住院"及冒名顶替等行为的,一经发现将严肃处理,情节严重的取消定点医疗机构资格。

第八章 档案管理
第三十三条 档案管理是对参保资料、补偿资料、财务档案和有关文件通知的管理。
(一)参保资料全部由电脑数据库管理。要求各镇、街道上交的参保资料必须采用以Excel格式录入的电子光盘;
(二)补偿资料进入市农医保业管中心电脑数据库;原始凭证(补偿申请书、患者身份证复印件、住院发票、出院小结、住院费用明细汇总清单、核定单、付款凭证)以电脑赔案序号依次整理归档,入库保管;
(三)财务档案,包括有关财务台账、报表、凭证等,输入电脑保存,手工资料每月全部归档入库;
(四)市政府、市农医保办等下发的有关医保政策、制度及有关通知由市农医保办整理归档。
第三十四条 报表管理分业务报表管理和财务报表管理两块。
(一)业务报表管理主要由电脑完成,在有关要素进入数据库的前提下,各种业务报表均可在电脑中直接调阅、打印;
(二)财务报表管理,由市农医保办有关人员负责分类、统计、制表、归档。

第九章 监督管理
第三十五条 成立新型农村合作医疗监督委员会。由相关部门和参加新型农村合作医疗的农民代表共同组成新型农村合作医疗监督委员会。监督委员会的主要职责是:
(一)对本市新型农村合作医疗的运作情况进行全程监督;
(二)征集参保群众对新型农村合作医疗制度的意见和建议,并定期向市农医保办通报;
(三)监督检查定点医疗机构对农医保参保对象的各项治疗服务质量;
(四)督查农医保基金的到位及使用管理情况;
(五)协助调解处理参保群众在就医及办理医疗费用补助时发生的纠纷与矛盾。
第三十六条 财政、审计部门要对合作医疗经费的收缴、使用情况定期进行监督、审计,定期向社会公布合作医疗经费使用情况。
第三十七条 市农医保办要采取有效形式,每月定期向社会公布农村合作医疗基金的收支和使用情况,保证参保者的参与、知情和监督。各镇、街道要把合作医疗经费筹集、使用情况作为政务公开、村务公开主要内容,每月公布一次合作医疗参保患者医疗费用补助情况,接受群众监督。
第十章 附则
第三十八条 本办法由市农医保办组织实施并负责解释。
第三十九条 本办法自2005年10月1日起施行。原温岭市人民政府《关于印发温岭市新型农村合作医疗制度实施办法(试行)的通知》(温政发[2004]152号)同时废止。

 

温岭市档案局(馆)主办,叶学政设计、制作

单位地址:浙江省温岭市人民东路258号行政中心大楼三楼

电子邮箱wlsdaj@tom.com