<%@ Language=JavaScript%> 温岭市新型农村合作医疗制度实施办法(试行)

 

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温岭市人民政府

温政发〔2004〕152号

温岭市人民政府关于印发《温岭市新型农村合作医疗制度实施办法(试行)》的通知

  更新时间:2005-10-18   返回目录


    各镇人民政府,各街道办事处,市政府直属各单位,在温垂直管理各单位:
《温岭市新型农村合作医疗制度实施办法(试行)》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

二○○四年九月二十八日

温岭市新型农村合作医疗制度实施办法(试行)

   第一章 总则
第一条 为了建立和健全我市新型农村合作医疗制度,缓解农民群众"因病致贫、因病返贫"的问题,保障城乡居民的身体健康,促进农村经济社会发展,根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发〔2002〕13号)、国务院《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见》(国发办[2004]3号)、浙江省人民政府《关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见(试行)》(浙政发〔2003〕24号)和台州市人民政府《关于建立农村居民住院医疗保障制度的意见(试行)》(台政发〔2003〕50号)精神,结合本市实际,制定本办法。
第二条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条 新型农村合作医疗制度原则是:政府组织、统一筹资、征管分离、定额补偿、自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度。
第四条 农村合作医疗保障参保对象是:凡未参加城镇职工医疗保险的户口在本市的出生90天以上的农民、城镇居民、企事业单位职工。
第二章 组织机构
第五条 新型农村合作医疗制度由市、镇(街道)两级政府共同组织实施。市政府成立由有关部门组成的市新型农村合作医疗工作领导小组(以下简称"市领导小组")。其主要职责是:
(一)制定全市农村合作医疗管理办法。
(二)负责全市农村合作医疗工作的组织实施和监督检查。
(三)确定年度收费标准、补偿标准、征收办法、资金管理及有关重大事项。
领导小组下设办公室,即市新型农村合作医疗保障办公室(以下简称"市农村医保办"),办公室设在市卫生局。其主要职责是:
(一)贯彻执行市领导小组决定。
(二)负责对全市新型农村合作医疗工作的组织实施和对市医保业务管理中心的指导监督管理。
(三)协调做好全市农村医疗保障基金的征收管理和参保对象的住院补偿工作。
(四)搞好调查研究,定期向市领导小组汇报工作。
第六条 各镇、街道要成立相应的领导小组,由镇政府、街道办事处主要领导任组长,分管领导任副组长,成员由镇(街道)、财政、卫生、地税、工商、人劳社保、民政等部门组成,并下设工作小组。主要职责是:
(一)做好辖区内新型农村合作医疗制度的宣传发动、落实、监督工作。
(二)负责辖区内农村医保费的征缴工作。
第七条 市领导小组委托中国人寿保险股份有限公司温岭市支公司(以下简称人寿保险公司)实行专业化、信息化管理,由人寿保险公司设立新型农村合作医疗保障业务管理中心(以下简称"市农保业管中心"),其主要职责是:
(一)做好对参保人的承保、补偿等具体业务。
(二)负责农村医保补偿的日常财务核算和管理。
(三)定期进行业务、财务统计分析,并及时向市领导小组和市农村医保办汇报。
(四)做好参保人员的档案管理、统计、财务报表等工作。
(五)协助做好农村合作医疗工作的有关宣传、发动。
(六)负责对医保专管员的日常管理及业务培训。
(七)配合市、镇(街道)两级做好农村医保费征收过程中的有关工作。
第八条 设立定点医疗机构和医保专管员,建立新型农村合作医疗定点医疗机构审批制度,并对定点医疗机构实行动态管理。经市农村医保办审核符合新型农村合作医疗保障制度要求的医疗机构作为新型农村合作医疗定点医疗机构在媒体公告参保群众。原则上在定点医疗机构所在行政区域设立医保专管员,由市农保业管中心聘用。医保专管员职责是:
(一)管理参保人的参保、补偿等有关资料。
(二)核实病员的参保情况,确认病员的补偿申请资格。
(三)向参保人如实告知有关参保政策和补偿规定。
(四)对参保人的住院进行登记和管理。
(五)对参保人的有关补偿申请材料进行初审和录入。
(六)按照市农保业管中心的要求进行补偿支付。
(七)业管中心要求的其他工作。
第三章 征收及管理
第九条 新型农村合作医疗实行以家庭为单位统筹制度,即参保人必须以本户人口数(本户人口数以当年基金入库日前的登记为准)整户参加保障统筹。
第十条 农村医保费按年筹集,并按整户统筹的原则一次缴清,实行一人一号的医疗保障号码制度。
第十一条 农村医保费征收时,分别以村(居)为单位,详细真实填写参保人登记表,由各收费部门向各交费单位出具专用票据,并将参保人员名单和农村医保费公开。农村医保费征收后,市农村医保办向交款单位出具农村医保收据,并向社会公示医保基金筹集情况。
第十二条 农村医保费筹集标准及办法:年度筹资标准根据上年基金收支情况由市新型农村合作医疗保障制度领导小组确定,开始年度按照每人每年总计60元的标准筹集,其中市财政按全市实际参保人口总数每人每年10元的标准补贴,镇、街道财政按各镇、街道实际参保人口总数每人每年10元的标准补贴,鼓励经济较好的村(居)委会对纯农业人口的自负部分进行适当补贴,鼓励企业、工商业主为本单位职工承担农村医保费的自负部分。对于贫困人口(以市民政局核定的最低生活保障线以下的对象为准),其农村医保费全部由市、镇(街道)两级财政负担。
第十三条 农村医保费的征收工作实行责任制。市政府对各镇政府、街道办事处下达征收任务,在统一的征收入库日前由镇政府、街道办事处一次性向市农村医保办缴纳应征收的农村医保费。
第十四条 农村医保费征收实行入库日制度。即限定每年保障期结束的前30天为入库日,保障期为一周年。参保人必须将农村医保费于入库日前20天交村居,村居在入库日前10天交镇政府(街道办事处),镇政府(街道办事处)在入库日前统一交市农村医保办。凡不在规定的征收入库日之前缴纳的,不得在该年度补偿,并且在今后年度参保时要补缴历年度未缴的累计农村医保费。
第十五条 所有农村医保费集中由市农村医保办存入由市领导小组认定的国有商业银行设立的新型农村合作医疗保障基金专用财政账户,进行全市范围内的统筹补偿等支付业务,专款专用。
第四章 补偿范围及标准
第十六条 农村医保费只限于补偿参保人的医疗费用。其补偿范围为:住院期间的治疗费、药费、检查费、化验费、手术费、住院费标准参照《温岭市城镇职工基本医疗保险诊疗项目》和《浙江省基本医疗保险药品目录》的有关规定执行。门诊医疗费用的补偿实行由本市诊治的定点门诊医疗机构直接减免规定范围内总费用10%的办法,减免范围参照《温岭市城镇职工基本医疗保险诊疗项目》和《浙江省基本医疗保险药品目录》的规定执行。
第十七条 参保人所支出的医疗费用有下列情形之一的,不予补偿:
(一)自购药品费和按职工医疗保障制度改革的有关规定不予报销的一切费用(包括输血及血液制品)。
(二)镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、义肢、义眼、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、特别护理、健康体检、康复性医疗、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪客费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费等(具体项目参见《温岭市城镇职工医疗保险诊疗项目范围》中第一点"基本医疗保险基金不予费用的诊疗项目"的规定执行)。
(三)怀孕、流产、堕胎、分娩及采取其他计划生育措施所需的一切费用。
(四)因第三者造成参保人的伤害所支付的住院医疗费用,依法由第三者承担的部分。
(五)交通事故、医疗事故、工伤造成的伤害所支付的住院医疗费用。
(六)参保人因自杀、斗殴、吸毒、欺诈、犯罪等故意行为及其家属的故意行为造成伤害所支付的医疗费。
(七)国家规定的自费药的费用。
(八)市农村医保领导小组确定的其他不予补偿的费用。
第十八条 住院治疗的费用每次按规定分段结报、累计相加;全年累计补偿金额最高为30000元。具体标准如下:
2000元内:补偿20%;
2001元-4000元内:补偿30%;
4001元-6000元内:补偿45%;
6001元-10000元内:补偿55%;
10001元以上:补偿65%;
保障年度内首次住院的,先自负500元后开始补偿。
第十九条 在温岭市内一级医院等级的定点医疗机构诊治的,执行上述补偿标准;在二级以上医院等级的定点医疗机构诊治的,按上述标准的85%补偿;在温岭市外台州市内的定点医疗机构诊治的,按上述标准的75%补偿。在台州市以外的定点医疗机构诊治的,按上述标准的50%补偿。在非定点医疗机构诊治的,按上述标准的10%补偿。长期在外务工经商的参保群众,在参保时可在驻地选择2家当地二级以上医院作为住院定点医院,经医保办认可、确认后,补偿时凭《暂住证》或《营业执照》复印件,按上述补偿标准的50%补偿。凡未历年连续整户参保的参保人员,须补缴历年未缴保费后,方可参保、补偿,其中未参保人补缴保费后在下一年度开始享受补偿。
第五章 资格核准及如实告知管理
第二十条 参保人在本市内各定点医院就诊住院时应凭身份证、户口簿及医保卡到市农保业管中心或各服务点登记核准。医保专管员应对参保人或其家属如实告知有关医保政策。
第二十一条 参保人或其家属在接受医保专管员如实告知后,在如实告知登记表上签字确认,登记表作为原始凭证之一归档。
第六章 定点医疗诊疗制度
第二十二条 参保人应在定点医疗机构就诊。
第二十三条 凡因病情需要和急诊、抢救等不能及时在市农保业管中心或各服务点登记的,在住院后5日内,参保人家属应到医保专管员处办理相关手续后方可补偿。未及时登记的,不予补偿。在补偿时应凭本人身份证、户口簿和有关住院凭证办理有关手续。
第七章 补偿服务管理
第二十四条 参保人出院后,由参保人或其家属出具参保人身份证、户口簿、门诊病历卡、医嘱单、出院小结、医疗费用明细单、原始发票,到农保业管中心或各服务点按规定办理补偿手续。一个结算年度内发生的医疗费用,参保人应在结算年度申请补偿。结算年度的最末一个月发生的医疗费用,参保人可顺延一个月办理补偿手续,逾期不予补偿。
第二十五条 市农保业管中心根据医保专管员录入的原始凭证,按照合理住院、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的原则,发现问题,及时处理。
第二十六条 补偿周期为材料收齐之日起7日内,尽可能实行现场补偿。在各定点医疗机构住院治疗的,出院后就近到市农保业管中心或各服务点办理补偿手续。医保专管员和市农保业管中心审核有疑问的,在10个工作日内核定。
第八章 档案及报表管理
第二十七条 档案管理是对参保资料、补偿资料、财务档案和有关文件通知的管理。
(一)参保资料全部由电脑数据库管理;
(二)补偿资料进入市农保业管中心数据库,原始凭证由医保专管员负责整理归档,每月上交市农保业管中心审核后入库保管;
(三)财务档案,包括有关财务台账、报表、凭证等,输入电脑保存,手工资料每月全部归档入库;
(四)市政府、市农村医保办等下发的有关医保政策、制度及有关通知由市农保业管中心和各医保专管员分别整理归档。
第二十八条 报表管理分业务报表管理和财务报表管理两块。
(一)业务报表管理主要由电脑完成,在有关要素进入数据库的前提下,各种业务报表均可在业管中心电脑中直接调阅、打印。
(二)财务报表管理,指各医保专管员每月将财务台账整理后以报表的形式上报市农保业管中心,由市农保业管中心有关人员负责分类、统计、制表、归档。
第九章 监督管理
第二十九条 全市农村医保费接受市监察、财政、审计等部门和市领导小组的监督审计。实行每年审计一次制度,并根据资金运行情况向市政府作出书面报告。
第三十条 市农村医保办要采取有效形式,定期向社会公布农村合作医疗基金的收支和使用情况,保证参保者的参与、知情和监督。
第三十一条 市领导小组通过卫生行政部门,督促有关医疗机构加强对医务人员的宣传教育,严格执行各项制度、规定,改善服务态度,规范医疗行为。对草率对待参保病人,违反各项管理制度的要追究其责任;对不执行有关制度和规定的,要进行必要的处理,情节严重的取消其定点医疗机构资格。
第三十二条各镇(街道)新型农村合作医疗领导小组要加强辖区内新型农村合作医疗工作的管理,对辖区内参保人员户口迁移或死亡后,应及时到市业管中心办理转移或注销手续;对参保人员违反规定、弄虚作假的行为,一经查实,一律不予补偿,并给予批评教育或暂停新型农村合作医疗补偿享受。
第十章 附则
第三十三条 本办法由市农村医保办组织实施并负责解释。
第三十四条 本办法自发文之日起施行。原温岭市人民政府《关于印发温岭市实施新型农村合作医疗制度暂行办法》的通知(温政发[2003]217号)同时废止。

 

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