<%@ Language=JavaScript%> 温岭市人民政府关于印发《温岭市新型农村合作医疗制度实施办法》的通知

 

>

首  页 | 局馆概况 | 馆藏介绍

| 全宗名册

| 查档指南 | 在线查档 | 档案原文 | 网上展厅 | 新闻动态 | 视听在线  
    现行文件 | 百年温岭 | 政务公开 | 档案征集 | 档案法规 | 档案百科 | 友情链接 | 请您留言 | 档案事务所  
  当前位置:现行文件-原文内容

搜索本站:

  

温岭市人民政府文件

温政发〔 2007 〕152 号 

温岭市人民政府关于印发
《温岭市新型农村合作医疗制度实施办法》的通知

  更新时间:2007-11-20   返回目录


      各镇人民政府,各街道办事处,市政府直属各单位,在温垂直管理各单位:
          现将《温岭市新型农村合作医疗制度实施办法》印发给你们,请认真组织实施。


                                                                                                                              二○○七年九月十四日


温岭市新型农村合作医疗制度实施办法


第一章 总 则


    第一条 为了进一步完善新型农村合作医疗制度,缓解农民群众“因病致贫、因病返贫”的问题,保障城乡居民的身体健康,促进农村经济社会发展,根据党中央、国务院及省政府、台州市政府关于实施新型农村合作医疗制度的有关文件精神,结合本市实际,制定本办法。
    第二条 新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
    第三条 新型农村合作医疗制度遵循政府组织,统一筹资,征管分离,定额报销,自愿参加,多方筹资,以收定支,保障适度的原则。
    第四条 新型农村合作医疗保障参保对象是:凡未参加城镇职工医疗保险的户口在本市的农业人口、城镇居民。


第二章 组织机构


    第五条 市政府建立由卫生、财政、民政、社会保障、公安、宣传等部门和镇(街道)及参保农民代表组成的市新型农村合作医疗管理委员会(以下简称“管委会”),其主要职责是:
负责合作医疗的组织、领导、协调、管理、监督、考核、奖惩等工作。
    (一)组织宣传发动工作,引导农村居民参加合作医疗;
    (二)制定合作医疗发展规划和工作计划;
    (三)制定合作医疗实施方案和各项规章制度,包括合作医疗管理制度、工作制度、补偿制度、基金支付制度、转诊制度以及监督、考核、奖惩制度等;
    (四)确定农民参加合作医疗的个人缴费标准,组织收缴农民参保资金;
    (五)保证合作医疗基金在财政部门指定的代理银行专户储存,保证专账管理、专款专用;
    (六)检查、监督合作医疗资金的筹集、使用和管理,保证财政补助资金按时足额拨付到位,基金封闭运行、收支平衡;
    (七)协调解决合作医疗运行中出现的问题,确保基金合理补偿参保人的医疗费用;
    (八)建立合作医疗信息网络和统计报告制度,检查、督促合作医疗信息工作;
    (九)进行年度工作总结、考核评价,表彰先进,处理违规行为;
    (十)定期向同级党委、人大、政府和合作医疗监督委员会汇报工作,主动接受监督。
市新型农村合作医疗管理委员会在市卫生局设立办公室(简称“市农医保办”),负责管委会的日常工作。
    第六条 市政府组织成立由人大常委会、政协委员会及纪检监察、审计等部门和人大代表、政协委员、参保农民代表组成的市新型农村合作医疗监督委员会,其主要职责是:
    (一)检查、监督政府、政府相关部门、合作医疗经办机构和定点医疗机构执行合作医疗政策和相关规定的情况;
    (二)检查、监督合作医疗经办机构人员编制及人员、工作经费的落实情况;
    (三)检查、监督合作医疗实施方案和工作计划的落实情况;
    (四)检查、监督参保人缴费和各级财政合作医疗补助资金的落实情况;
    (五)检查、监督对低保对象、贫困人口医疗救助政策的落实情况;
    (六)检查、监督合作医疗补偿及时到位情况及有无超范围、超标准补偿等问题;
    (七)检查、监督合作医疗基金封闭运行、专款专用、收支平衡等情况及有无挤占、挪用、截留、贪污等问题;
    (八)检查、监督定期公示合作医疗基金收支、使用情况;
    (九)检查、监督合作医疗定点医疗机构提供服务、医疗收费情况;
    (十)检查、监督专项审计合作医疗基金的情况;
    (十一)反馈检查、监督结果,向政府、合作医疗管理委员会和卫生、财政、民政部门及经办机构、定点医疗机构等通报,提出意见和建议,责成相关部门纠正和解决合作医疗筹资、运行和管理中的问题;
    (十二)受理并调查处理群众举报、投诉;
    (十三)根据有关规定,查处违规违纪和挤占、挪用、截留、贪污合作医疗基金的单位和人员。
    第七条 设立市新型农村合作医疗业务管理中心(以下简称“市农医保中心”),承担经办机构的职能,设置行政管理、审核、督查、会计、出纳、信息管理等岗位,其主要职责是:
    (一)按照合作医疗定点医疗机构条件审核确定定点医疗机构,并与定点医疗机构签订协议;
    (二)按照合作医疗基金管理和会计核算办法管理和使用基金,做到基金专户储存、专账管理、专款专用、封闭运行,保证基金安全和合理有效使用;
    (三)审核并拨付定点医疗机构垫付的参保人补偿金;
    (四)审核并补偿参保人的医疗费用;
    (五)建立管理合作医疗档案资料;
    (六)审批登记参保人的特殊门诊、特殊补偿及医疗转诊的申请;
    (七)检查、监督定点医疗机构的服务行为和执行合作医疗管理规章制度,包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、补偿程序、补偿兑现等,及时纠正违规行为;
    (八)定期向社会公示合作医疗基金收支和使用情况;
    (九)收集、汇总、分析合作医疗运行信息,按规定填报各种统计报表;
    (十)调查处理合作医疗工作中发生的案件及群众举报、投诉等;
    (十一)参与合作医疗统筹补偿方案测算、方案制定和调整工作;
    (十二)协助开展宣传动员和农民参保资金的收缴工作。
    第八条 新型农村合作医疗制度由市、镇(街道)两级政府共同组织实施。各镇、街道要成立新型农村合作医疗管理委员会,由镇政府(街道办事处)领导任主任,有关部门负责人、村民委员会主任和参保人代表为成员,并设立办公室,落实专人负责。
主要职责是:负责宣传新型农村合作医疗的意义、政策规定和实施方案,组织发动农民参加合作医疗;在农民自愿参加的前提下,组织收缴农民参保资金,并及时将收缴的资金存入合作医疗基金专用账户,并做好参保登记及“新型农村合作医疗保障卡”的发放工作;反映农民意见,维护农民利益,监督合作医疗政策在农村落实。
    第九条 建立由村(居)民委员会主任任组长,村(居)委会委员和参保人代表为成员的村(居)新型农村合作医疗管理小组,并确定一名新型农村合作医疗工作联络员。
主要职责是:负责宣传动员组织农民参加合作医疗,协助做好农民参保资金的收缴和合作医疗资金筹集、基金使用情况的公示工作,为参保群众提供政策咨询等服务,监督合作医疗政策在农村实施。


第三章 征收管理


    第十条 新型农村合作医疗实行以家庭为单位统筹制度,即参保人必须以本户人口数整户参加保障统筹。
    第十一条 建立稳定可靠、合理增长的新型农村合作医疗筹资机制,合作医疗基金实行农民个人交费、集体扶持和政府资助相结合的筹资原则,加大扶持力度,提高保障水平。筹资标准要与当地财政收入和农民收入保持同步适度增长。
    第十二条 合作医疗基金按年筹集,并按整户统筹的原则(以户口簿所登记的人口数为准,包括在校学生)一次缴清,实行以户编号、一人一证的医疗保障号码制度。
    (一)有下列情况之一者不得参保:
    1、已参加城镇职工或城镇居民基本医疗保险的;
    2、应征入伍的;
    3、非本市户籍的(不含因与本市居民有合法婚姻关系而户口未迁入的人口);
    4、正在劳教或服刑的;
    5、无有效身份证明的。
   (二)有下列情况之一者可以不随户参保:
    1、已离婚,户口未外迁的;
    2、已出嫁但户口未外迁的(计入男方家庭人口数参保);
    3、多年外出且去向不明的;
    4、凡今年10月1日后出生的人口。
    第十三条 筹资标准为每人每年110元,其中:
    农民、城镇居民个人交纳40元/人;
    按实际参保人口总数,由镇(街道)贴补每人20元,市财政贴补每人50元(含中央、省财政补贴8元)。
    对于城乡最低生活保障对象,农村五保对象和城镇“三无”对象,在乡重点优抚对象和建国前老党员、老游击队员、老交通员,由市民政部门根据今年10月1日的在册名单单独登记列表,其合作医疗基金全部由政府承担。其中市财政负担60元(含中央、省财政补贴8元),镇(街道)财政负担50元。
    第十四条 实行基金征收工作责任制,由各镇政府、街道办事处负责具体征缴工作,并按户详细真实填写参保人登记表。基金征收后,由市农医保办向交款单位出具收据,并向社会公示基金筹集情况。
    第十五条 基金征收实行入库日制度。每年11月30日为基金入库截止日,各镇政府(街道办事处)须在征收入库日前一次性向市财政合作医疗基金专户缴纳征收的基金。
     第十六条 基金征缴期间,“温岭市新型农村合作医疗网”(www.wlhzyl.gov.cn)开放“网上征缴系统”,由各镇、街道按村、居(社区)在规定时间内把参保信息准确输入电脑系统。
    第十七条 所有合作医疗基金统一存入由管委会认定的在国有商业银行开设的新型农村合作医疗基金财政专户,做到“收支分离、管用分开、封闭运行”。
    第十八条 建立新型农村合作医疗风险基金制度,防范合作医疗基金超支风险。市财政根据基金运行情况,提取风险基金。若基金当年入不敷出时,动用历年结余的基金后,从风险基金中提取弥补。


第四章 保障时间


     第十九条 新型农村合作医疗的保障时间与自然年度保持一致,自每年1月1日0时开始,到12月31日24时结束。


第五章 报销管理


    第二十条 凡符合《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的下列医疗费用可列入合作医疗基金支付范围:
    (一)参保人在本市门诊定点医疗机构所发生的门诊医疗费用:
    (二)参保人在本市住院定点医疗机构住院所产生的医疗费用,以及在外地县级以上社保部门定点的二级以上住院医疗机构住院期间所产生的医疗费用。
    第二十一条 报销额度:
    全年累计报销金额最高为35000元;
对连续3年以上的参保人,从第4年起,年度报销封顶额度增加到40000元。
    第二十二条 普通门诊报销标准:
    参保人在本市门诊定点医疗机构就诊时,凭新型农村合作医疗保障卡和本人有效身份证件直接刷卡报销普通门诊医疗费用的15%;
    保障年度内,普通门诊累计最高补偿额为300元;
    参保人在门诊定点医疗机构时未直接刷卡报销的,不再另行办理报销手续。
    第二十三条 住院报销标准:
    (一)住院报销起付线:
    温岭市内二级乙等及以下等级医疗机构的住院起付线为200元;
    温岭市内二级甲等及以上等级医疗机构、市外医疗机构住院的起付线为500元。
    (二)住院报销比例为40%。
    (三)根据住院定点医疗机构的等级等要素,医疗机构的住院报销比例系数:
    温岭市内二级以下(不含二级)定点医疗机构为100%;
    温岭市内二级医院等级的定点医疗机构为90%;
    温岭市内三级医院等级的定点医疗机构为85%;
    台州医院(临海院区)、台州市中心医院、台州市第二人民医院(天台)为75%;
    温岭市定点的台州市内其它定点医疗机构为60%;
    温岭市定点的台州市外定点医疗机构为55%;
    其他外地县级以上社保机构定点、具有二级以上医院等级的住院医疗机构为40%。
    (四)因意外伤害及非自发性疾病住院的,按自发性疾病住院报销额的50%支付。
    第二十四条 特殊门诊报销:
    凡恶性肿瘤放疗、化疗,慢性肾功能衰竭透析治疗,组织或器官移植后抗排异治疗,再生障碍性贫血,失代偿期肝硬化,血友病,精神分裂症等7类疾病的参保患者由本人提出申请,经审批后,其特定的门诊医疗费用列入合作医疗基金的支付范围。
    (一)患特殊病种的参保人应选择一家定点医疗机构就医,其特定的门诊医疗费用可以按住院报销标准结算,并取消起付线;
    (二)对慢性肾功能衰竭血透治疗的患者,实行按每次血透补偿120元的单病种定额补偿办法,在定点医疗机构直接刷卡报销。
    (三)对慢性肾功能衰竭家庭腹膜透析治疗,重大器官或组织移植后抗排异治疗的患者,按每人每月800元的标准实行定额补偿。
    第二十五条 一次性生育补偿金
参保人在保障期内合法生育的,凭参保人(产妇)的合作医疗保障卡、身份证及婴儿出生证和户口所在镇(街道)计划生育办公室出具的证明,领取一次性生育补偿金300元。
违法生育的,不予补偿。
    第二十六条 一次性抚恤金
    参保人在保障期内死亡的,其直系亲属凭参保人合作医疗保障卡、死亡证明或公安部门户口注销证明,申领人与死者关系的证明,一次性领取死亡抚恤金500元。
    第二十七条 报销流程:
    (一)参保人因病门诊或住院,须凭携带本人合作医疗保障卡和有效身份证件,经工作人员确认身份后,在市内定点医疗机构结算窗口时直接刷卡报销医疗费用。
除特殊情况外,未按规定刷卡结算的视为自费患者,其医疗费用不予报销。
    (二)凡因意外伤害(包括意外伤害后遗症)及非自发性疾病在市内定点医疗机构住院的参保人,须携带本村、居(社区)委会签字盖章的相关证明到市农医保中心办理登记手续,经确认并开具“刷卡结算证明单”后,再到定点医疗机构刷卡登记、刷卡报销。除特殊情况外,在住院期间未办理相关手续的,视为自费患者,其医疗费用不予报销。
    (三)凡在温岭市外住院治疗的参保人,应在办理住院手续的48小时内到市农医保中心办理登记备案(也可直接采用电话、传真、短信、网上等方法登记备案)。除急诊、抢救可在住院7天内补办登记外,其余不办理登记手续的,其医疗费用不予报销。
参保人在温岭市外医疗机构住院的,出院后需携带医院提供的住院费收据原件、住院费用汇总明细清单、出院记录,以及本人身份证、合作医疗保障卡、经办人身份证到市农医保中心办理报销。
     (四)经审批的特殊门诊患者,其定点门诊医疗费用凭医院门诊收据原件、门诊病历、患者身份证、合作医疗保障卡、经办人身份证到市农医保中心办理报销。
     (五)参保人发生的住院医疗费用,须在出院后3个月内办理报销手续;对跨年度住院的医疗费用,按参保年度(以年度末最后一天为准)分次结算。超过报销时效的,不予报销。
     (六)市农医保中心收齐报销材料之日起7个工作日内完成审核,并向参保人支付报销款。


第六章 医院管理


    第二十八条 定点医疗机构是指与合作医疗管理经办机构签订服务协议,建立与新型农村合作医疗规定相适应的合作医疗内部管理机构和工作制度,并配备相应的管理人员,履行为参保农民提供优质低廉医疗服务职责,遵守合作医疗相关规定,接受管理经办机构、参保农民及社会广泛监督的合法医疗机构。
    第二十九条 建立新型农村合作医疗定点医疗机构审批制度,并对定点医疗机构实行动态管理。经市农医保办审核符合新型农村合作医疗要求的医疗机构作为新型农村合作医疗定点住院医疗机构和定点门诊医疗机构,并在媒体予以公告。
    第三十条 实行“报销款由定点医疗机构垫付,经办机构审核后拨付”的支付方式。参保患者在市内定点医疗机构就诊,先由定点医疗机构垫付规定费用,然后定期到市农医保中心审核拨付。市农医保中心应及时审核支付定点医疗机构的垫付资金,保证定点医疗机构的正常运转。在审核时如发现定点医疗机构有违反新型农村合作医疗制度相关规定的情况,不予核销,已发生费用由定点医疗机构承担。
    第三十一条 建立定点医疗机构服务质量保证金制度和定期检查评估制度。市农医保中心通过定期与不定期相结合方式对定点医疗机构进行检查评估。经考核合格的定点医疗机构,将作为下一年度确定定点资格的依据;不合格且经整改后仍不达标的,将取消定点资格。同时,市农医保中心每月从定点医疗机构的结算费用中预留10%作为定点医疗机构的医疗服务质量保证金,待年终综合考评后,根据考评分值按比例返还。


第七章 监督管理


    第三十二条 合作医疗基金管理实行账目公开、民主监督、专户储存、专款专用,不得挤占、挪用或截留,确保基金的安全和完整,主动接受新型农村合作医疗监督委员会的监督。
第三十三条 审计等部门要对合作医疗经费的收缴、使用情况定期进行监督、审计,定期向社会公布合作医疗经费使用情况。
    第三十四条 每月定期向社会公布农村合作医疗基金的收支和使用情况,保证参保者的参与、知情和监督。
    各镇、街道要把合作医疗经费筹集、使用情况作为政务公开、村务公开主要内容,每月公布一次合作医疗参保患者医疗费用报销情况,接受群众监督。


第八章 奖惩机制


    第三十五条 市政府对新型农村合作医疗工作实行目标责任管理,纳入年度工作考核内容,对新型农村合作医疗工作成绩显著的镇、街道、定点医疗机构和合作医疗管理人员进行表彰和奖励。
    第三十六条 对于违反合作医疗管理规定,徇私舞弊,弄虚作假,扣留、截留、挪用、贪污、等非法侵占合作医疗资金的单位和个人,视情节给予批评教育、通报罚款、行政处分,构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任。


第九章 档案管理


     第三十七条 严格执行《浙江省新型农村合作医疗档案管理办法》,切实加强新型农村合作医疗档案的科学化、规范化管理。


第十一章 卡证管理


    第三十八条 合作医疗保障卡作为新型农村合作医疗的就诊、报销工具,参保人每人一卡,只限本人使用,严禁转借、冒用;参保人一旦停止年度缴费,保障自然失效。
第三十九条 合作医疗保障卡须妥善保管,避免破损和划伤。如有遗失,需及时办理挂失手续;并持村(居)证明、持卡人身份证件到市农医保中心申请补卡;补卡时,参保人应支付工本费。


    第十二章 附则


    第四十条 本办法由市农医保办组织实施并负责解释。
    第四十一条 本办法自2008年1月1日起施行。原温岭市人民政府《关于印发温岭市新型农村合作医疗制度实施办法的通知》(温政发〔2006〕145号)同时废止。


附件1  温岭市新型农村合作医疗住院报销核算细则


    根据《温岭市新型农村合作医疗制度实施办法》,特制定本核算细则如下:
    一、住院报销条件
    符合报销条件的住院参保患者,必须办理正式入院、出院手续,有专门的住院号、住院病历。
    参保人员在本市定点住院医疗机构或在外地县级以上社保定点的二级以上住院医疗机构住院期间所发生的住院医疗费用。
    二、住院报销范围
   (一)凡符合《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的住院医疗费用可列入合作医疗基金支付范围。其中:
    1、药品费:按照《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》的规定执行。
出院带药治疗的,必须符合医保药品目录范围,用于延续治疗出院诊断的主要疾病的药品,不得超过7日用量,品种不得超过3种,最高限额300元,超范围部分由个人自负。
    2、诊疗项目,按照《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的规定执行。
目录中有自负比例的诊疗项目,统一按最高的自负比例计算。
    3、医疗服务价格,统一执行《浙江省医疗服务价格手册(暂行)》。
   (二)不列入合作医疗基金支付范围的医疗服务项目:
    1、服务项目类:
   (1)挂号费、病历工本费;
   (2)出诊费、会诊费;
   (3)病人住院生活用品(如:脸盆、卫生袋等);
   (4)有关部门规定的特需医疗服务费(如:点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、检查治疗加急费等费用);
   (5)就(转)诊交通费、急救车费、陪护费、护工费、洗理费、煎药费、护理费、膳食费(含药膳)等生活、服务费用。
   2、非疾病治疗项目类:
  (1)各种美容、健美项目以及非功能整容、矫形手术等(如:重睑术、近视、斜视矫正术、矫正口吃、雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等);
 (2)各种减肥、增高、增胖项目;
(3)各种健康检查(包括婚检、游泳体检、出境体检);
(4)预防、保健性的诊疗项目(如:各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等);
(5)各种医疗咨询(如:心理咨询、健康咨询、疾病预测等);
(6)各种医疗鉴定。
  3、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》以外的一切医疗费用。
  4、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》中“限定支付”范围以外,以及“限生育”、“限工伤”的医疗服务项目和医用材料。
  5、其它:
(1)入住门(急)诊观察室,家庭病房,挂床治疗等非正式病房所发生的医疗费用;
(2)在温岭市外非当地社保定点住院医疗机构住院的医疗费用;
(3)因怀孕、流产、堕胎、非法生育及采取其他计划生育措施所需的一切费用;
(4)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目(如:男性不育、女性不孕检查治疗、性病检查治疗);
(5)各种科研性、临床验证性的诊疗项目;
(6)因违法犯罪,故意自伤、自残、自杀,打架斗殴,酗酒,吸毒,以及由第三者承担责任的各类伤害事故所支付的医疗费用;
(7)出国出境期间所发生的一切医疗费;
(8)市管委会确定的其他不予报销的费用。
(三)不列入合作医疗基金支付范围的药品:
1、《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》以外的所有药品;
2、《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》中“限定支付范围”以外以及“限工伤保险”的所有药品。
三、住院报销标准
(一)参保人全年的住院、门诊及一次性补偿金等累计报销封顶额为35000元。
对连续3年以上的参保人员,从第4年起,年度报销封顶额度增加到40000元。
(二)住院报销起付线:
1、温岭市内二级乙等及以下等级医疗机构的住院起付线为200元;
2、温岭市内二级甲等及以上等级医疗机构、市外医疗机构住院的起付线为500元。
(三)住院报销比例为40%。
(四)根据住院定点医疗机构的等级等要素,医疗机构的住院报销比例系数:
1、温岭市内二级以下(不含二级)定点医疗机构为100%;
2、温岭市内二级医院等级的定点医疗机构为90%;
3、温岭市内三级医院等级的定点医疗机构为85%;
4、台州医院(临海院区)、台州市中心医院、台州市第二人民医院(天台)为75%;
5、温岭市定点的台州市内其它定点医疗机构为60%;
6、温岭市定点的台州市外定点医疗机构为55%;
7、其他外地县级以上社保机构定点、具有二级以上医院等级的住院医疗机构为40%。
(五)因意外伤害及非自发性疾病住院的,按自发性疾病住院报销额的50%支付。
对于有第三方承担赔付责任的,按核定的可报销金额在剔除第三方承担的医疗费用后计算报销额,再按报销额的50%支付。
对于无法提供医药费原始凭证、汇总清单及出院小结原件的(有第三方承担责任的,可提供第三方加盖公章确认的原件相符的复印件),其医疗费用不予报销。
四、住院报销流程
(一)刷卡报销:目前温岭市内住院定点医疗机构,以及台州医院(临海院区)、台州市中心医院均可直接刷卡办理报销。
1、参保人因病住院时,应携带本人合作医疗卡和有效身份证件到住院收费窗口办理刷卡登记,并经工作人员验证身份后,在出院结帐时直接刷卡报销医药费用。
2、参保人因急诊、重症住院时如未携带以上证件,允许在入院后48小时内持以上证件到医院补办相关登记手续。超过48小时未刷卡的,请务必联系市农医保中心(电话号码:86212012),经核实参保身份后,采取补刷卡措施。其余未按规定持卡证就诊的,均视为自费患者,其医药费用不予报销。
3、凡因意外伤害(包括意外伤害后遗症)及非自发性疾病在市内定点医疗机构住院的参保人,必须携带本村、居(社区)委会签字盖章的住院患者意外伤害或非自发性疾病引发原因确认证明、住院医疗机构出具的“疾病诊断证明书”,及时到市农医保中心办理登记手续,经确认并开具“刷卡结算证明单”后,再到定点医疗机构刷卡登记、刷卡报销。除急诊、抢救可在出院前电话联系市农医保中心登记外,其余在住院期间未办理相关手续的,视为自费患者,其医药费用不予报销。
(二)凡在温岭市外住院治疗的参保人,应在办理住院手续的48小时内到市农医保中心办理登记备案,也可直接采用电话(86212012)、传真(86212011)、短信(10605768354962)、网上(www.wlhzyl.gov.cn)等方法登记备案。除急诊、抢救可在住院7天内补办登记外,其余不办理登记手续的,其医药费用不予报销。
(三)参保人员在温岭市外医疗机构住院的,出院后需携带医院提供的住院费收据原件、住院费用汇总明细清单原件、出院记录原件,以及患者的身份证、合作医疗保障卡、经办人身份证,到市农医保中心办理报销。
患者因商业保险报销需要医疗单证单证原件的,可凭商业保险单先在市农医保中心办理原件复印,市农医保中心可凭由患者按指印后的医疗单证复印件办理报销,并退还医疗单证原件。
(四)参保人发生的住院医疗费用,必须在出院后3个月内办理报销手续;对跨年度住院的医疗费用,按参保年度(以年度末最后一天为准)分次结算。超过报销时效的,不予报销。
(五)市农医保中心在收齐报销材料之日起7个工作日内完成审核,并向参保人支付报销款。



附件2  温岭市新型农村合作医疗普通门诊报销核算细则


根据《温岭市新型农村合作医疗制度实施办法》,特制定本核算细则如下:
一、门诊报销条件
符合门诊报销条件的参保患者,在本市门诊定点医疗机构内就诊,凭《新型农村合作医疗保障卡》和本人有效身份证件直接刷卡结算。
门诊就诊时未直接刷卡的,不再另行办理补偿手续。
二、门诊报销范围
(一)药品费:按照《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》的规定执行。
1、门诊用药必须符合目录范围,不得超过一个最少包装单位或3日用量,超范围部分由患者个人自负。
2、门诊定点医疗机构对农医保病人应严格使用医保内非限定支付类药物,在选用抗生素药物时,应以同疗效药物中的窄谱、价廉、非限定支付的药物为先,并实行分级管理,杜绝滥用抗生素药物。不具备一级等级卫生院资格的门诊定点医疗机构不得使用二线或二线以上抗生素药物。
(二)检验、检查费:《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》中属于甲类且无限定支付范围的X线检查、超声检查及检验项目。
三、门诊报销标准
(一)门诊报销比例为15%。
(二)保障年度内,普通门诊累计最高补偿额为300元。



附件3温岭市新型农村合作医疗特殊门诊报销核算细则


根据《温岭市新型农村合作医疗制度实施办法》,特制定本核算细则如下:
一、特殊门诊报销条件
凡恶性肿瘤放疗、化疗,慢性肾功能衰竭透析治疗,组织或器官移植后抗排异治疗,再生障碍性贫血,失代偿期肝硬化,血友病,精神分裂症等7类疾病的参保患者由本人提出申请,经审批后,其特殊病种门诊医疗费用可以列入合作医疗基金的支付范围。
二、特殊门诊审批
患者办理特殊门诊报销审批,需填写《温岭市新型农村合作医疗特殊病种门诊治疗审批表》,并加盖村(居)民委员会公章,同时提供以下资料:
1、二级以上定点医疗机构出具:近期疾病诊断书,出院小结或病案记录,近期有关检查、化验报告等相关资料。
2、患者身份证、保障卡、一寸正面近照2张。
经市农医保中心审核批准后,核发《温岭市新型农村合作医疗特殊疾病专用门诊病历》。参保患者在取得《温岭市新型农村合作医疗特殊疾病专用门诊病历》后,方可享受特殊门诊的报销。
特殊病种认定后的医疗期最长不超过本结算年度,在一个结算年度内不能治愈,并经符合本办法规定的医疗机构确诊仍需继续治疗的应再次申请认定。
三、特殊门诊报销范围
患特殊病种的参保人(慢性肾功能衰竭透析治疗,组织或器官移植后抗排异治疗的除外)应选择一家定点医疗机构就医,其门诊医疗费用(不包括支持疗法或辅助治疗或治疗其他疾病的医疗费用)可以按住院报销标准结算,并取消住院起付线。
1、恶性肿瘤放疗、化疗
(1)恶性肿瘤的门诊放疗范围:
① 放疗产生的直接费用。
② 核素治疗(限骨转移病人)。
(2)恶性肿瘤的门诊化疗范围:
① 必须在二级以上医院进行。
② 化疗药物:针剂或口服制剂(须为现行药品目录中抗肿瘤药),包括激素类抗癌药。
③ 三苯氧胺(只限于乳腺癌患者使用给予支付,每次取药不超过一个月)。
2、再生障碍性贫血
(1)主要诊疗:血色素在6g/L以下者可使用成分输血和目录中规定的相应诊疗项目和止血药、抗感染药、激素等药品,必要时,可使用环孢素。
(2)辅助诊疗:目录中规定的抗贫血药
3、失代偿期肝硬化 
用药范围:
保肝药、抗纤维化药物、维生素类、中药(包括中成药和饮片。中成药应是注明治疗肝硬化的药物)、利尿剂、酸碱平衡用药、降血氨药、血液制品、(白蛋白应凭蛋白化验单,低蛋白血症时每三个月可支付15支,如病情需要超标准使用须凭医师证明和蛋白化验单,经审批后方可支付)、免疫增强剂、抗病毒药。
4、血友病
用药范围:
补充凝血因子的抗血友病球蛋白浓缩剂(AHG)、冷沉淀物或凝血酶原复合物浓缩剂(PCC),去氨加压素,氨基己酸、氨甲苯酸等抗纤溶剂。
5、精神分裂症
用药范围:抗精神病类药、抗躁狂类药、抗抑郁类药、抗焦虑类药、中药(包括中药饮片、中成药,中成药应为药品说明书中明确注明主治精神病药物)。
四、特殊门诊报销标准 
(一)年度内最高支付限额包括普通门诊和住院医疗费用等累计为35000元。
(二)对慢性肾功能衰竭血透治疗(含辅助用药),实行按血透次数(每周不超过3次)直接在特殊门诊定点医疗机构刷卡补偿的单病种补偿办法,标准为每次血透120元。
(三)对慢性肾功能衰竭家庭腹膜透析治疗,重大器官或组织移植后抗排异治疗的患者,实行特殊的报销政策,按每人每月800元的标准实行定额报销。若患者当月因同一疾病住院报销的,不再支付当月的定额报销。
五、特殊门诊注意事项
(一)患者就诊时,医生须在《温岭市新型农村合作医疗特殊疾病专用门诊病历》详细填写门诊病历。不按规定在门诊病历本上记载所发生的诊疗费用,不予补偿。
(二)门诊医疗费用中发生不属于特殊病种的诊治费用,以及不符合程序和规定范围发生的医疗费用,不予补偿。
(三)特殊病种患者必须在自行选定的一家定点医院进行诊治,如有变更,需到市农医保中心办理变更手续,但一年内不得超过4次。
(四)符合特殊病种范围的门诊和住院费用不得合并计算补偿。如果在第一个特殊病种医疗期内发生第二个特殊病种时,其费用可以合并结算,医疗期的起始时间按首次核定病种的时间计算。

 

温岭市档案局(馆)主办,叶学政设计、制作

单位地址:浙江省温岭市人民东路258号行政中心大楼三楼

电子邮箱wlsdaj@tom.com